CBCT临床应用相关法律问题的研究进展

　　苏俊森 张祖燕

　　一 CBCT临床应用原则

　　近年来，在口腔放射学领域中，锥形束CT(Cone Beam CT, CBCT)成为一个热点。美国口腔颌面放射学会认为，CBCT的应用对口腔医学成像技术的发展具有重大推动作用，与其相关的法律问题也在激烈的讨论当中。此前，美国口腔颌面放射学会发布了一份CBCT临床应用原则，涉及口腔临床工作中颌面部影像的获取与解读，指导执业医师合理地应用CBCT。

　　1.CBCT的使用

　　CBCT对患者有辐射作用，只能由执业医师或由有资质的放射技术人员在执业医师的监督下完成照射。只能是以诊断和治疗为目的，要在能够保证图像质量的基础上采用最小放射剂量完成CBCT扫描。

　　2.操作者的要求

　　CBCT的扫描者和申请者都必须深入了解CBCT的影像表现，熟悉其性能和局限性。临床医师应当熟悉相关替代检查技术，熟悉诊断过程，应当结合其他检查结果进行CBCT影像诊断。临床医师还要充分地了解CBCT的操作方法及不规范的操作方法对图像质量和辐射安全的不良影响，并阅读全部扫描图像。有些临床医师可能认为,他们没有责任去发现他们专业以外的异常表现，这显然是错误的。

　　3.相关文件记录

　　为了诊断和治疗必须行CBCT检查时，应该由临床医师提供正规申请书，其中要包含患者基本情况、临床检查和病史信息，以使放射医师恰当选择CBCT的扫描范围并正确解读扫描图像。在扫描之前与患者沟通使患者充分了解CBCT检查的利与弊，并签署知情同意书是很有必要的。扫描完成之后，放射医师应在规定时间内做出CBCT影像诊断报告并存放在患者病历当中。

　　4.放射安全和质量保证

　　为了达到剂量最优原则，既要获得足够诊断信息，又要把患者和公众的辐射损害降到最低。

　　基于以上原则，下文从设备的使用权限、照射视野和图像的解读三个方面阐述CBCT的法律问题。

　　二 CBCT的使用权限

　　美国口腔颌面放射学界关于口腔放射影像的拍摄要求在不同地区是有差异的。私人牙科诊所是使用X射线机的主要场所。不过，在美国西海岸地区，口腔放射检查中心或影像检查中心也从事大量的投照工作，加利福尼亚州、华盛顿州、内华达州的正畸医生常把患者介绍到这类检查中心去。在加州，接受规范的放射技术培训再通过考试就可以拿到操作牙科X射线设备(包括CBCT)的许可。大部分的口腔放射检查中心只提供影像资料而不提供诊断报告，只有部分口腔放射检查中心有放射医师可提供影像诊断报告。

　　而有些州认为，CBCT属于医学放射设备，所有关于医学放射设备的法律也适用于CBCT。CBCT设备只能由注册的医学放射技师、放射医师或者其他经过特殊培训的卫生保健医师来操作。在这些州，对购买包括CBCT在内的CT设备的管理非常严格，只有购买者确实需要这种设备时才可以获得购买许可，而要取得“确实需要”的证明却是一件非常繁琐的事情。总之在美国，有些州对于拥有并操作CBCT的限制较宽松，有些州则提出了近乎苛刻的要求，使很多牙科医师甚至放射医师都很难被授权购置CBCT设备。

　　三 CBCT的照射视野

　　一次CBCT扫描应当包括哪些解剖部位也是一个值得讨论的问题。假定一个人因牙列缺失需要进行上颌骨的CBCT扫描来评价种植牙的可行性，射线束集中在上颌牙槽骨和上颌窦底上方2～3mm范围内是否为合适的视野?这样做能否提供足够的信息?是否有必要包括更大的范围，甚至整个上颌窦?放射学检查的一般原则是根据临床需要来确定扫描范围，其目的是避免患者个体以及公众受到不必要的辐射。因此，在上面的例子中，如果患者没有上颌窦的症状，临床检查也不怀疑上颌窦存在病变，就没有必要把扫描视野扩大到整个上颌窦。

　　如果CBCT扫描视野过小，就会丢失部分解剖结构，有可能会遗漏重要的诊断信息。如果正畸医生用CBCT检查来观察上颌阻生尖牙，只把射线束局限在这颗牙齿上，就有可能遗漏导致尖牙阻生的病因，有时这个病因要比阻生牙本身更重要。同样的，在拍摄颞下颌关节X射线图像的时候，如果射线束太局限的话，就可能丢失髁突或关节窝以外的病变信息，而这可能正是导致颞下颌关节症状的原因。

　　扫描视野过小的原因可能是操作上的失误也可能是程序设计的问题，但有另外一个非常值得关注的原因是医生故意缩小扫描范围，这与后续的影像诊断工作有非常密切的关系。越来越多的个体执业医师拥有CBCT设备，其中大多是牙科临床医生，特别是正畸医师和种植医生。这些执业医师缺乏对CBCT应用的系统培训，他们只能识别他们专业内的影像表现。因此，有些执业医师就认为要减少麻烦，唯一的方法就是把扫描范围限定在自己能够掌握的区域。但是原则上来讲，确定扫描范围要以患者的症状和临床检查为依据。