新型心律失常消融导管与评价

　　吴书林

　　消融导管是完成心律失常介入治疗的基本工具。心律失常导管消融技术的每一次进步都离不开消融导管的革新。例如，射频导管的出现极大地提升了心律失常消融的安全性和便利性，从而推动其成为一种广为应用的根治性手段;而冷盐水灌注导管的应用则使导管消融扩展到心房颤动(房颤)和室性心动过速(室速)等复杂性心律失常。随着对复杂心律失常机制日渐深入地认识，以及消融术式的日趋固定，对各种医疗器械尤其是消融导管的深入研究，便成为复杂心律失常导管消融技术进一步发展的重要方向。

　　一、非射频消融能源的应用

　　射频是目前心律失常消融的主流能源，但射频损伤的深度有限，其功率低时不易透壁，功率高时又可能发生心包填塞;此外，射频对贴靠要求较高，其操作难度大、手术时间长。因此，近年来射频之外的消融能源再次受到学术界的青睐，尤其是冷冻球囊已积累了一定的应用经验。

　　1.冷冻球囊

　　冷冻能源用于心律失常标测和消融具有很多特点和优势。例如，对心肌组织施以-30℃、60s以内的冷冻时，造成的损伤可逆;冷冻温度低达-75°C以上且持续数分钟以上时，才会产生不可逆消融的效果。利用这一特点进行冷冻标测，对于His束旁心律失常的消融具有较好的安全性，但其消融时间较长且复发率较射频消融高，因此应用远不如射频广泛。

　　新近冷冻消融方面的探索主要集中在冷冻球囊隔离肺静脉方面，代表产品为Medtronic公司的Arctic Front(图1)。该产品以N2O为制冷剂，有23mm和28mm两种型号，使用时堵闭于肺静脉开口实施冷冻消融。冷冻球囊的优势在于可一次性做到连续损伤，能简化操作和减少手术时间，结合Achieve环状电极还可实时监测肺静脉是否隔离;同时，冷冻可促进球囊和心房壁的贴靠。与射频相比，冷冻损伤保留了心肌超微结构的完整性，减少了心包填塞和心房食管瘘等严重并发症风险，且因其心内膜损伤较轻，致栓风险较小;另外，冷冻消融时患者疼痛感较轻，减少了麻醉、镇静药物用量。目前，在美国房颤导管消融病例中，20%常规应用冷冻球囊隔离肺静脉。冷冻球囊是一种很具前景的新型消融导管，其为房颤导管消融的简化带来了新的希望。

　　图1 Actic Front冷冻球囊

　　目前，有关冷冻球囊消融的唯一一项前瞻性随机对照试验(Randomized Controlled Trial, RCT)为STOP-AF研究。该研究共入选245例房颤患者，以2:1随机分入冷冻球囊组和药物组，随访1年冷冻球囊组的窦律维持率明显较高(69.9%比7.3%，P<0.001)。另外，在一项包括23项冷冻球囊消融房颤相关研究的系统性综述中，单次术后1年成功率在阵发性房颤为72.83%、在持续性房颤为45.16%;主要并发症肺静脉狭窄为0.9%、脑卒中为0.32%、心包填塞为0.57%，均不高于射频消融注册研究的结果。冷冻球囊的一大缺陷是膈神经麻痹，根据上述冷冻球囊消融房颤相关研究的系统性综述，其一过性膈神经麻痹发生率高达6.38%，永久性膈神经麻痹发生率亦达0.37%。

　　2.高强度聚焦超声球囊

　　高强度聚焦超声(High Intensity Focused Ultrasound, HIFU)是一种非接触性消融能源，可通过热效应和空化效应消融远隔部位的靶目标，而不对途经组织造成损伤。用于肺静脉电隔离的HIFU球囊由远、近两个非顺应性球囊及置于其中心的中空导管组成;远端球囊充以水和对比剂，近端球囊充以CO2，两球囊间形成一抛物面分界;超声换能器释放的HIFU经该界面反射后射向前方，聚焦于远端球囊外4 mm处，并连接成一聚焦环，从而可在该部位形成环状消融灶。

　　有研究报道，HIFU球囊隔离肺静脉的即刻和远期成功率与射频消融相当。然而，其永久性膈神经麻痹发生率较高，脑卒中、心包填塞和心房食管瘘等严重并发症也时有发生，甚至有致死案例。安全性方面的担忧使HIFU球囊的研究暂时陷入低潮。

　　3.其他消融能源

　　其他消融能源有微波和激光等，这些能源均为非接触性消融能源，避免了高贴靠要求带来的操作难度等问题，具有一定的应用前景。但它们的精度不足，损伤深度无法控制，且在能量控制和导管设计上还存在大量问题，因此短期内尚难以应用于临床。

　　二、新型导管设计

　　传统导管以头端逐点标测和消融为主，耗时较长、操作要求较高。近年来出现了一些适应于心脏特定结构形状的特殊导管设计，可进行多点同步标测或消融，用以达到简化操作、节省手术时间的目的。

　　1.球囊导管

　　球囊导管可堵闭于肺静脉开口处以隔离肺静脉，研究较多的主要为上述的冷冻球囊和超声球囊。

　　2.多极消融导管

　　多极消融导管的代表产品为Medtronic公司的系列多极消融导管(图2)，包括多极肺静脉消融导管(PVAC)、多极左房间隔消融导管(MASC)和多极左房体部消融导管(MAAC)。其中，PVAC用于肺静脉标测和隔离，可通过一次放电达到多点消融，一般只需数次放电即可达到单根肺静脉的完全隔离;MASC和MAAC则分别制成适于左房间隔部和左房体部的形状，用于这些部位的碎裂电位消融。自2009年以来，PVAC已应用于世界上数十个国家的上万名患者。

　　TTOP-AF是一项评估PVAC用于持续性或长程持续性房颤的安全性和有效性的RCT，共入选210例患者，对照组接受药物治疗。以术后6月不服药房颤负荷下降90%(以48h Holter评估)做为有效性终点，PVAC组明显优于药物治疗(55.8%比26.4%，P<0.0001);如计入继续服用抗心律失常药的患者，则PVAC组有效率达67.4%。

　　PVAC的问题在于：(1)与传统的环肺静脉逐点消融相比，其消融线容易偏深，有报道认为PVAC消融术后>50%的肺静脉狭窄发生率高达15%;(2)PVAC消融各点常有功率不足，导致肺静脉传导易恢复和房颤复发;(3)已有不少报道认为PVAC亦会导致无症状血栓栓塞。其中，尤其是血栓栓塞等并发症引起了较多的关注，但PVAC导致血栓栓塞增多的确切机制尚不清楚。在TTOP-AF研究中，PVAC组并发症发生率达12.3%，其中脑卒中发生率达2.3%。由于PVAC并发症发生率95%可信区间上限达19%，超出了FDA认定的16%上限，因此虽然FDA认可PVAC的有效性，但其安全性受到了质疑，还有待于进一步的探索和改进。